新潟県　新潟市　医療法人社団　愛敬会　すこやか医院 日曜診療

 

すこやか医院訪問看護∙介護予防訪問看護　重要事項説明書
(令和７年４月版)

１　指定（介護予防）訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称	医療法人社団　愛敬会
代表者氏名	理事長　里方　美智子
本社所在地（連絡先及び電話番号等）	新潟市北区須戸６９５番地１ 電話025-387-6633　FAX 025-387-6633
法人設立年月日	平成１９年３月８日

 

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等

事業所名称	すこやか医院
介護保険指定事業所番号	1510124454
事業所所在地	新潟市北区須戸６９５番地１
連絡先相談担当者名	里方　一郎
事業所の通常の事業の実施地域	新潟市北区、中央区

 

(2) 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	要介護又は要支援状態にある高齢者(以下「利用者」という。)であって、主治医が指定訪問看護又は介護予防訪問看護(以下「指定訪問看護等」という。)の必要性を認めた場合には、利用者の心身の特性を踏まえ、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過すことができるよう指定訪問看護等を提供することを目的とする。
運営の方針	１事業者は、利用者の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる　　よう、その療養生活を支援し、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者の生活機能の維持又は向　　上を行うものとする。 ２事業の実施に当たっては、関係市町村、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者（地域包括　　支援センター）、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に　　努めるものとする。

 

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	営業日は月曜日から土曜日までとし、国民の祝日(振り替え休日を含む)、年末年始(12月30日から１月３日)及びお盆(８月13日から８月15日)を除く。
営業時間	営業時間は午前８時30分から午後５時30分までとする。

 

(4) サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	利用者及び家族の希望に応じて、365日対応する。
サービス提供時間	利用者及び家族の希望に応じて、24時間対応する。

 

(5) 事業所の職員体制

管理者	里方　一郎

 

職	職務内容	人員数
管理者	1 　主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護等が行われるよう必要な管理を行います。 2 　訪問看護計画書及び訪問看護記録の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。 3 　従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	常勤 １名
看護職員 （看護師・ 准看護師）	１　指定訪問看護等の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。 ２　主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行います。 ３　指定訪問看護等の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。 ４　利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。 ５　常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。　 ６　サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 7 　訪問看護計画に基づき、指定訪問看護等のサービスを提供します。 8 　訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護記録を作成します。	常勤 １名 非常勤　名
事務職員	1 　介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	常勤 １名

 

３　提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サービスの内容
訪問看護計画の作成	主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供	訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。具体的な訪問看護の内容 (1)病状、障害、全身状態の観察 (2)清拭・洗髪等による清潔の保持、食事及び排泄等日常生活の世話 (3) 褥瘡の予防・処置 (4) リハビリテーション (5) ターミナルケア、認知症患者の看護 (6) 療養生活への指導・助言等 (7) カテーテル等の交換・管理 (8) その他在宅療養を行うために必要な医師の指示による医療処置

（看護職員の禁止行為）
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービス提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(2) 提供するサービスの利用料、(介護予防)訪問看護利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
　　訪問看護費(サービス提供１回につき)　　准看護師の場合は、所定単位数の90/100

訪問時間	単位数	利用料	１割負担	２割負担
２０分未満	266単位	2,715円	272円	544円
３０分未満	399単位	4,073円	407円	814円
３０分～１時間未満	574単位	5,860円	586円	1,172円
１時間～１時間半まで	844単位	8,617円	861円	1,723円

介護予防訪問看護費(サービス提供１回につき)　准看護師の場合は、所定単位数の90/100

訪問時間	単位数	利用料	１割負担	２割負担
２０分未満	256単位	2,613円	262円	523円
３０分未満	382単位	3,900円	390円	780円
３０分～１時間未満	553単位	5,646円	565円	1,130円
１時間～１時間半まで	814単位	8,310円	831円	1,662円

早朝（６：００～８：００）、夜間（１８：００～２２：００）は２５％増し、深夜（２２：００～６：００）は５０％増しとなります。

加算（要介護度による区分なし）	基本単位	利用料	利用者負担 １割負担	利用者負担 ２割負担	算定回数等
緊急時訪問看護加算 （訪問看護ステーション）	574単位	5,981円	599円	1,197円	1月に1回
緊急時訪問看護加算 （病院又は診療所）	315単位	3,282円	328円	656円	1月に1回
特別管理加算（Ⅰ）	500単位	5,210円	521円	1,042円	1月に1回
特別管理加算（Ⅱ）	250単位	2,605円	261円	521円	1月に1回
初回加算	350単位	2,616円	265円	530円	初回のみ
退院時共同指導加算	600単位	6,420円	642円	1,284円	1回あたり
複数名訪問看護加算	254単位	2,646円	265円	530円	30分未満(1回につき)
複数名訪問看護加算	402単位	4,188円	419円	839円	30分以上(1回につき)
ターミナルケア加算	2500単位	26,050円	2,605円	5,210円	1回につき
看護体制強化加算	550単位	5,731円	573円	1,146円	1月に1回
サービス提供体制強化加算	6単位	62円	6.2円	12.4円	1回につき

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び(介護予防)訪問看護計画に位置付けられた時間数
　（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス
　 計画の変更の援助を行うとともに(介護予防)訪問看護計画の見直しを行ないます。
※ 当該事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス
　 付き高齢者向け住宅に限る）若しくは当該事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人
　 以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合
　 は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による(介護予防)訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 緊急時(介護予防)訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問する
　 こととなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合に加算します。

※ 特別管理加算は、指定（介護予防）訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。
　 →下段の表内に記載しています。)に対して、指定（介護予防）訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。

① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用 　している状態

② 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管 　栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者 　指導管理を受けている状態

③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態

④ 真皮を超える褥瘡の状態

⑤ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態

特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して(介護予防)訪問看護を行った場合に加算します。
※ 初回加算は新規に（介護予防）訪問看護計画を作成した利用者に対し、（介護予防）訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同
　 指導加算を算定する場合は算定しまん。
※ 退院時共同指導加算は、入院中又は入所中の者が退院又は退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その
　 内容を文書により提供した後に初回の指定（介護予防）訪問看護を行った場合に加算します。
　 また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 複数名（介護予防）訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士
　 であることを要する)が同時に（介護予防）訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による（介護予防）訪問看護が
　 困難と認められる場合等)に加算します。
※ 長時間（介護予防）訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える（介護予防）訪問看護を行った
　 場合、（介護予防）訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた
　 １時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ 看護体制強化加算は厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た（介護予防）訪問看護事業所が、医療ニーズの高い利用者
　 への指定（介護予防）訪問看護の体制を強化した場合に加算されるものです。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た（介護予防）訪問看護事業所が、利用者に対し、
　（介護予防）訪問看護を行った場合に算定します。
※ 地域区分別の単価(7級地 10.21円)を含んでいます。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、
　「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に(介護予防)訪問看護サービス費の支給（利用者負担額
　 を除く）申請を行ってください。

４　その他の費用について（利用者負担）

① 交通費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合は、すこやか医院規程の料金を請求いたします。
② キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 24時間前までのご連絡の場合： キャンセル料は不要です。 12時間前までにご連絡の場合： １提供当りの料金の２０％を請求いたします。 12時間前までにご連絡のない場合： １提供当りの料金の５０％を請求いたします。
③日常生活用具、 　物品、材料費等	実費とさせていただきます。
④死後の処置料	12,000円

５　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

① 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、 　 利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２５日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア 原則請求月末までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 　(ア)事業者指定口座への振り込み 　(イ)利用者指定口座からの自動振替 イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、 　領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に 　必要となることがあります。）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から
　２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供を停止した上で、未払い分をお支払いいただく
　ことがあります。

６　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。	ア　相談担当者氏名　里方　一郎 イ　連絡先電話番号　025-387-6633　　同ﾌｧｯｸｽ番号　　 025-387-6633 ウ　受付日及び受付時間　毎日　8:30～17:30

※ 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、
　 ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７　サービスの提供にあたって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の
　　　有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。
　　　また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請
　　　が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者
　　　及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、
　　 「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（4） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、
　　　利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。


８　虐待の防止について
　　　事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者	副院長　里方　一郎

（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を
　　　発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９　秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	①事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定 　 した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な 　 取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又は 　その家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び 　 従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人 　 情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サー 　 ビス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を 　 含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止 　 するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、 　 情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲 　 内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10　緊急時の対応方法について
　　　サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じる
　　　とともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【家族等緊急連絡先】	氏　　名　　　　　　　　　　　　 続柄 住　　所 電 話 番 号 携 帯 電 話
【主治医】	医療機関名 氏 名 電話番号

11　事故発生時の対応方法について
　　 利用者に対する指定訪問看護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を
　 行うとともに、必要な措置を講じます。
　 　また、利用者に対する指定訪問看護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

12　身分証携行義務
　 　訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13　心身の状況の把握
　　指定訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれて
　 いる環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14　居宅介護支援事業者等との連携
　　① 指定訪問看護等の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
　　② サービスの内容が変更された場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

15　サービス提供の記録
　　① 指定訪問看護等の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
　　② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

16　衛生管理等
　　① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
　　② すこやか医院の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

17　サービス提供に関する相談、苦情について
　　(1) 苦情処理の体制及び手順
　　　 提供した指定訪問看護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す
　　　【事業者の窓口】のとおり）

　　(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 すこやか医院	所 在 地　新潟市北区須戸６９５番地１ 電話番号　025-387-6633
【市町村（保険者）の窓口】 新潟市役所　介護保険課	所 在 地　新潟市中央区学校町通１番町６０２番地１ 電話番号　025-226-1270
【公的団体の窓口】 新潟県国民健康保険団体連合会	所 在 地　新潟市中央区新光町７番地１ 電話番号　06-6949-5418 受付時間　9:00～17:00（土日祝は休み）

19　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日	年　　　月　　　日

上記内容について、利用者に説明を行いました。

事業者所在地	新潟市北区須戸６９５番地１
事業者法人名	医療法人社団　愛敬会
事業者代表者名	理事長　里方　美智子　　　印
事業所名	すこやか医院
説明者氏名	印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者　住所
利用者　氏名	印

 

代理人　住所
代理人　氏名	印